Coordinateur (trice) de parcours intensifs - Infirmier (ère) / CDI

Mission 1 : Appui aux situations :

• Renseigner par téléphone les professionnels, les personnes et les aidants sollicitant le DAC pour des demandes d’information et d’orientation dans le cadre du binôme avec l’assistant(e) de coordination, vers les ressources et structures du territoire les plus adaptées.

• Recueillir les informations permettant d’identifier et d’analyser les situations des personnes pour lesquelles le dispositif est sollicité

• Faire le lien avec les professionnels ayant déjà connaissance de la situation

• Analyser, expertiser et donner des pistes d’actions dans le cadre de la coordination des soins et des interventions au domicile.

• Apporter son expertise et favoriser la collégialité des stratégies d’accompagnement

• Renseigner et tenir à jour le dossier interne informatisé du patient.

• Faire le lien avec les professionnels ayant déjà connaissance de la situation afin de recueillir les informations permettant d’identifier et d’analyser les situations des personnes pour lesquelles le dispositif est sollicité.

• A la suite de l’évaluation multidimensionnelle au domicile du patient, repérer les ressources et les potentialités, évaluer les risques et déterminer les mesures prioritaires, hiérarchiser, planifier les objectifs et les actions à mettre en place.

• Animer la concertation liée à la prise en charge, en sollicitant l’ensemble des intervenants et des professionnels pour organiser une réponse adéquate et coordonnée aux besoins de la personne et de son entourage.

• Assurer le suivi de cette concertation et réajuster la prise en charge si besoin.

• Rédiger un programme personnalisé de coordination en santé.

• Organiser des réunions de synthèse avec les partenaires autour des situations des personnes accompagnées.

• Apporter son expertise et favoriser la collégialité des stratégies d’accompagnement

• Renseigner et tenir à jour le dossier interne informatisé du patient.

• Participer aux visites d’évaluation multidimensionnelle des personnes prise en charge par les coordonnateurs de parcours intensifs.

• Participer à la rédaction du programme personnalisé de coordination en santé et coordonner les actions en collaboration avec le coordonnateur de parcours intensif.

• Participer aux réunions de synthèse avec les partenaires autour des situations des personnes accompagnées.

• Assurer le suivi et réajuster la prise en charge si besoin.

• Apporter son expertise et favoriser la collégialité des stratégies d’accompagnement

Mission 2 : Participation au projet global du DAC (projet de service et projet de territoire) :

• Remonter au responsable du pôle animation les ruptures de parcours: orientation vers le DAC, difficultés d’accès aux services, repérage d’absence de réponse à des besoins identifiés, en vue d’une exploitation pour une analyse des services existants ou manquants sur le territoire.

• Contribuer à l’évolution du projet de service du DAC

• Participer à la communication sur le DAC

• Représenter le service à l’extérieur, participer à des réunions avec des partenaires

• Participer à l’identification du réseau des partenaires sur le territoire et participer à la veille documentaire pour l’ensemble du DAC

• Participer au renforcement et développement des partenariats : professionnels libéraux, professionnels de l’aide à domicile, établissements hospitaliers ou médico-sociaux, travailleurs sociaux …

• Contribuer à l’accueil et à l’encadrement des stagiaires

• Participer à l’organisation et l’animation des actions d’information et de sensibilisation proposées par le DAC

• Participer à la vie de l’association et à ses projets

• Contribuer à l’actualisation de l’annuaire de ressources du territoire

Activités menées pour réaliser les missions :

• Rechercher le consentement ou l’assentiment de la personne accompagnée à tous les stades de la démarche. Solliciter l’adhésion de l’entourage. Respecter les choix de la personne accompagnée, actrice de son parcours.

• Etablir les conditions et modalités propices de communication avec la personne en tenant compte de son niveau de compréhension, de sa demande, de son histoire de vie et du contexte de la situation

• Présenter son rôle et son cadre d’intervention

• Accompagner la personne et son entourage dans une démarche d’éducation à la santé et lui donner des conseils

• Rechercher des professionnels ou services pour organiser la réponse aux besoins de la personne et des aidants

• Assurer la mise en place de réunion de synthèse selon les besoins des partenaires

• Favoriser la coopération entre les différents partenaires

• Veiller à informer le médecin traitant de l’accompagnement mis en place par le DAC et recueillir son accord pour les appuis médicaux. Avec l’accord de la personne, l’informer de l’évolution de l’accompagnement.

• Restituer les informations et les actions engagées lors des réunions de service (revue des situations)

Type d'emploi : CDI

Avantages :

• RTT

Lieu du poste : En présentiel