核赔专员-医疗健康险

该职位来源于猎聘 【岗位职责】 1.理赔审核 依据保险条款、医疗规范及公司核赔规则，对医疗健康险（如百万医疗、重疾险、门诊险等）理赔案件进行真实性、合理性和合规性审核。 核实被保险人就诊记录、费用清单、诊断证明、病历等材料的完整性及逻辑一致性。 2.医疗费用评估 审核医疗费用是否符合医保目录、自费项目范围及保险责任约定，识别过度医疗、不合理用药或虚假费用。 对异地就医、急诊、特需医疗等特殊场景进行费用拆分与核减。 3.反欺诈调查 识别可疑案件（如短期内多次理赔、材料造假、冒名就医等），发起调查并配合法务或第三方机构核查。 4.系统操作与数据维护 在理赔系统中录入审核结论、拒付原因及赔付金额，确保数据准确性与时效性。 定期汇总核赔数据，分析常见拒付原因，提出风控优化建议。 5.客户与机构沟通 对争议案件向客户或医疗机构进行专业解释，必要时发起人工复核或补充调查。 为客服团队提供理赔政策支持，协助处理投诉升级案件。 6.政策与流程优化 跟踪医疗政策、保险产品条款变动，参与核赔规则迭代。 7.有护理背景的候选人优先